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    登革热?诊断治疗指南

    发布时间:2015-4-13 11:12:09??????浏览次数:

    登革热诊断治疗指南


    登革热(Dengue Fever,简称DF)是由登革病毒引起的急性传染病;登革病毒属黄毒科(F1aviviridae)黄病毒属(F1avivirus)。DEV属虫媒病毒B组,血清学上分4个血清型,主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊(俗称花斑蚊)传播。登革热广泛流行于全球热带和亚热带地区,是分布最广,发病最多,危害较大的一种虫媒病毒性疾病。

    临床上主要分登革热和登革出血热(Dengue Haemorrhagic Fever,简称DHF) 两种不同临床类型。登革热主要以高热、头痛、疲乏、肌肉和关节痛为主要表现,可伴有皮疹、肝功能异常,白细胞和血小板减少,此类型传播迅速,可引起较大规模的流行,但病死率很低。登革出血热是以高热、出血、血浆外渗,休克和高病死率为特征,是较为严重的一种临床类型。伴有休克的称为登革休克综合征(DSS)。近几年来,在东南亚和西太平洋热带地区的大多数国家以及美洲的一些国家,DHF流行较为严重,已成为该地区儿童住院和死亡的主要原因。

    原学

    登革病毒属B组虫媒病毒,属黄病毒科,共有四种血清型(DEN-1, DEN-2, DEN-3和 DEN-4)和多种生物型。成熟的病毒颗粒核心直径约30 nm,由单股正链RNA与壳蛋白C构成,外包一层厚约10nm的脂质包膜,包含膜蛋白E和膜蛋白M。RNA有一个开放性阅读框架,约含11000个核苷酸序列,编码3种结构蛋白和7和非结构蛋白。结构蛋白包括核壳蛋白C,包膜蛋白E和M。包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体,中和抗体和保护性抗体。抗E的抗体具有抗体依赖感染增强作用。最外层为两种糖蛋白组成的包膜,包膜含有型和群特异性抗原,用中和试验可鉴定其型别。登革病毒结构与其它黄病毒相近,4个血清型可与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。
      登革病毒不耐热,60度30min,100度2min均可使之灭活,但可耐用低温及干燥,对寒冷的低抗力强,在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周,-70℃可存活8年之久;但不耐热,50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活;不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。

    流行病学

    (一)传染源 患者和隐性感染者为主要传染源,未发现健康带病毒者。患者在发病前6~8小时至病程第6天,具有明显的病毒血症,可使叮咬伊蚊受感染。流行期间,轻型患者数量为典型患者的10倍,隐性感染者为人群的1/3,可能是重要传染源,丛林山区的猴子和城市中某些家畜虽然有感染登革病毒的血清学证据,但作为传染源,尚未能确定。
      (二)传播媒介 已知有12种伊蚊可传播本病,但最主要的是埃及伊蚊和白纹伊蚊。在不同地区中不同蚊种所起的作用不一样,如在太平洋岛国及我国的广东、广西,白纹伊蚊是主要传播媒介,而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊传播为主。伊蚊只要与有传染性的液体接触一次,即可获得感染,病毒在蚊体内复制8~14天后即具有传染性,传染期长者可达174日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时,即可将病毒传播给人。因在捕获伊蚊的卵巢中检出登革病毒颗粒,推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。
      (三)易感人群 在新疫区各年龄均普遍易感,但青壮年的临床表现较明显。1980年在广东流行中,最小年龄3个月,最大86岁,但以青壮年发病率最高。在地方性流行区,20岁以上的居民,100%在血清中能检出抗登革病毒的中和抗体,因而发病者多为儿童。
      目前确认有四种型别的登革病毒,由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力,因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1~4年,而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。

    临床特征

    一、临床表现

    (一)潜伏期

    本病潜伏期为3~14天,一般5~7天。在收集流行病学资料时,应注意两周内病人旅游史,密切接触者以及与其居住在同一地点的家庭成员和人群。

    (二)临床分型

    按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3型。我国近年来所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热

    (三)登革热的临床表现

    登革热的临床表现随病人的年龄不同而变化。15岁以下的儿童感染多数无症状或症状很轻,婴幼儿患登革热常常表现为难以鉴别的发热疾病。典型登革热多见于年长儿童,青少年和成人,他们很少无症状。
      1.典型登革热
      (1)发热 所有患者均发热。起病急,先寒战或畏寒,随之体温迅速升高,24小时内可达40℃。一般持续5~7d,然后骤降至正常,热型多不规则,多数为弛张热型,部分病例于第3~5d体温降至正常,1日后又再升高,称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。
      (2)全身疼痛和毒血症状  如头痛、眼眶痛,腰背痛,尤其骨、并节疼痛剧烈,似骨折样或碎骨样,严重者影响活动,但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降,恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。脉搏早期加快,后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。
      (3)皮疹 于病程3~6日出现,为斑丘疹或麻疹样皮疹,也有猩红热样皮疹,红色斑疹,重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部,多有痒感,皮疹持续5~7日。特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合,中间有少量正常皮肤,称为红色海洋中的岛屿(又称皮岛)。皮疹先是充血性,1~3天后变为点状出血疹,多见于四肢。疹退后无脱屑及色素沉着。
      (4)出血 25~50%病例有不同程度出血,如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。注射部位有瘀点。

    (5)其他症状和体征  面部潮红,咽喉炎,咳嗽,皮肤过敏,味觉紊乱等。可有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大,个别病例可出现黄疸,束臂试验阳性。恢复期少数患者出现抑郁等。

    2.不易鉴别的发热,可称为轻型登革热。表现类似流行性感冒,短期发热,全身疼痛较轻,皮疹稀少或无疹,常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型,容易误诊或漏疹。
        3.无症状感染者  在流行期间,隐性感染者的数量可达人群的1/3,只能用血清学方法才能检出,但他们可能是最重要的传染源。

    4.重型登革热 早期具有典型登革热的所有表现,但于35病日突然加重,剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。
    (四)登革出血热的临床表现
        潜伏期同登革热,临床上分为登革出血热和登革休克综合征两型

    1.典型登革血热有四个主要临床特征:高热,出血现象,常伴有肝肿大,循环衰竭。决定DHF病情严重程度的主要病理变化是血浆外渗(与登革热的鉴别点),表现为血细胞比容增加,浆液渗漏及低蛋白血症等。

    2.DHF的严重程度分级:WHO依据DHF的严重程度将其分为四个等级,第三,四级为DSS,第一,二级同时出现血小板减少和血液浓缩表现,此点可与登革热鉴别。本分级方法适用于成人和儿童。

    1级: 发热伴不典型症状,只有束臂试验阳性,和或青肿,挫伤等

    2级: 1级的表现加上出血,包括皮肤其它部位出血。

    3级: 循环衰竭表现,脉搏细数,血压降低,低血压,烦躁和皮肤湿冷。

    4级: 血压和脉搏测不出,进展性休克

    3.DHF的症状和体征

    在地方性流行高发地区,15岁以下的儿童感染后通常表现为DHF。儿童DHF表现为体温突然升高,并伴随面色潮红及其它登革热症状:如恶心,呕吐,头痛,肌痛、腰痛等。有些病例出现咽喉痛,咽充血,轻度结膜充血,上腹部不适,常常有肝肿大及触痛等。体温常常高39度,持续2~7天,婴儿会发生惊厥。

    DHF最常见的出血倾向是束臂试验阳性,容量挫伤和静脉穿剌点出血。在疾病早期发热阶段,多数病例出现散在的瘀点,多见于四肢,腋窝和软腭。少数有鼻衄、咯血,消化道出血等。常有两个以上器官大量出血,出血量大于100ml。血浓缩,红细胞压积增加20%以上,血小板计数<100×109/L。有的病例出血量虽小,但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

    病情的极期常发生在发热阶段的末期,伴随体温快速下降而出现不同程度的循环紊乱。少数病例这些变化很轻或呈一过性,如能早期及时诊断并给予补液治疗,许多病人能自行恢复。多数血浆外渗严重的病人,如不能及时有效的治疗,休克很快发生。
        4.登革休克综合征 在病程的第3~7天,体温下降或退热后,病情突然加重,有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷,瘀点,瘀斑,发绀,脉快而弱,脉压差进行性缩小(<20mmHg),血压下降甚至测不到,可有烦燥、昏睡、昏迷等症状,休克发生前常有短暂的急性腹痛,胸腔积液和腹水常见。多数病人在终末期仍保持意识清醒。休克时间较短,典型病例多在12~24小时内死亡,或经快速扩容治疗后恢复。休克未纠正时,可出现代谢性酸中毒。如合并消化道和其它器官严重出现,则预后较差。颅内出血可发生抽搐或昏迷。伴随代谢和电解质紊乱或颅内出血时可出现脑病。

    5.DHF/DSS的恢复期

    DHF的病程多为7~10天。康复期病人表现为窦性心动过缓或心律不齐。瘀点等皮疹发生融合。

    DSS经及时扩容对症治疗后,病人在很短时间内能平静地康复,生还者常在2~3天内恢复。

    (五)并发症和少见临床表现

    1.脑病:东南亚等多国均有神经系统病变引起死亡的病例报告。中枢神经系统异常表现有抽搐,痉挛,意识改变,轻瘫。婴幼儿在发热期可出现细小发作的惊厥。过量补液治疗DHF/DSS时导致水中毒,低钠血症进而引起脑病。颅内出血可引起脑水肿或脑疝形成。

    2.肝衰竭:初次或二次感染的病例均有肝衰竭发生,这些病例出现大片状肝细胞坏死。DF抗原可在肝细胞,Kuffer细胞和急性炎症细胞中检出。

    3.急性肾功能衰竭:常见于终末期的病人。

    4.容血尿毒综合征:多发生于G-6-PD缺乏的病人。

    5.医源性合并症: 败血病,肺炎,伤口感染,水分过多引起心肺功能衰竭。

    二、实验室检查

    (一)一般检查和生化检查

    1.周围血象和尿粪常规

    登革热时白细胞大多显著减少,从发病第2天开始下降,第4~5天降至最低,至退热后一周内恢复正常。分类中性粒细胞减少为主。约1/2~3/4病例血小板减少,其下降和恢复的时间同白细胞。部分病例尿中蛋白和红细胞。

    DHF时白细胞开始时可出现升高或降低,但白细胞总数下降是由于中性粒细胞减少所致。在休克前或热退时常有淋巴细胞增多。在起病第2~3天,血小板下降至100×109/L ,同时伴有血细胞比容增高(>20%),或血红蛋白升高。

    可有短暂的蛋白尿和大便潜血阳性。

    2.生化及其它检查

    DF可有ALTASTCKLDH升高,少数有总胆红素增高。

    DHF可表现低蛋白血症,或低钠血症,低钾血症,BUN升高。PTAPTT时间延长。纤维蛋白原,凝血酶原及凝血因子显著降低。血清补体水平特别是C3下降。

    脑脊液检查  合并中枢神经病变时脑脊液压力升高,白细胞和蛋白正常或轻度增加,糖和氯化物正常。

    (二)X线和B超检查

    部分DHF患者X线表现为一侧胸水(多为右侧),休克时常有双侧胸水。B超可发现腹水及肝脾肿大。

    (三)病原学检查

    1.血清学检查

    (1)补体结合试验和血凝抑制试验:单份血清补体结合试验效价超过1:32,血凝抑制试验效价超过1:1280者有诊断意义。双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上者可以确诊。

    (2)免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。具有简便,快速,敏感特异等优点。阳性率可在85%~100%。IgM抗体在发病后5~10天出现,检测其有早期诊断价值。

    (3)免疫荧光法:检测血清,肝组织及尸解组织的病毒抗原。

    2.病毒检测

    (1)病毒分离  将急性期患者(起病1~5天)血清,采用白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离,阳性率高达70%,第1病日阳性率可达40%,以后逐渐减低,最长在病程第12d仍可分离出病毒。分离出的病毒可进行血清型别鉴定。

    (2)RT-PCR检测DEV-RNA:检测血清和组织的病毒核酸,其敏感性高于病毒分离,可快速诊断并同进鉴定型别。

    诊断与鉴别诊断

        诊断原则:依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断。确诊须有病毒分离、PCR等病原学及血清学检查结果。

    一、诊断标准

    1.流行病学资料:凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自流行区,发病前59天曾有被蚊虫叮咬史。

    2.临床表

    21 突然起病,畏寒、发热(2436小时内体温达3940℃),体温突起骤降及双峰热为其特点。伴乏力、纳差、恶心、呕吐等症状。

    22 伴有较剧烈的头痛及肌肉、关节和骨骼等全身疼痛。

    23 伴有面、颈、胸部潮红,结膜充血。

    24 皮疹:于病程37日出现多样性皮疹(麻疹样皮疹、猩红热样疹、疱疹)、皮下出血点等,皮疹分布于四肢躯干或头面部,多有痒感,不脱屑,持续35天。热退后四肢(尤其小腿前侧)出现密集分布的针尖大小出血点为其皮疹的特点。

    25 出血倾向(束臂试验阳性),可有牙龈出血、鼻衄、皮下出血、咯血、血尿、消化道及阴道出血等。

    26 可有肝、脾及表浅淋巴结肿大等。

    27    少数有脑炎脑病症状和体征。

    28    多器官大量出血。

    2个别出现休克。

    3.实验室检查

    31    血常规:白细胞(WBC)总数减少(低于4×109/L,主要为中性粒细胞减少。血小板(PLT)减少(低于100×109/L)。

    32    血红细胞容积(红细胞压积)增加20%以上。

    33    生化检查:谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)多数增高,乳酸脱氢酶(LDH)或磷酸肌酸激酶CK)部分升高。有些病人出现血钾降低。

    34    特异性IgM/IgG抗体阳性。

    35  从分泌物(血液、脑脊液、骨髓等)中分离中登革病毒、RTPCR检测DVRNA或检测到病毒抗原等病原学结果。

    二、病例分类

    1.疑似病例

    具有流行病学资料、突起发病、骤起高热、头痛及全身疼痛,伴有皮肤潮红、多样性皮疹(尤其是密集分布的针尖样出血点)、淋巴结肿大等之一者。

    2.临床诊断病例

    对散发病例或登革热流行尚未确定的地区,有典型登革热症状及体征,检测血清特异性IgG抗体阳性者可作为临床诊断病例。对流行已确定的疫区,出现典型登革热症状及体征,血常规检查发现白细胞和血小板减少者(特别是在起病3到5天迅速减少者)可明确临床诊断。

    3登革热确诊病例

    临床诊断病例,同时血清特异性IgM抗体阳性或恢复期血清IgG抗体滴度有4倍及以上升高,或分离出登革病毒或检测出病毒抗原或DV RNA者可以确诊。

    4.登革出血热

    典型登革热确诊病例,同时出现多器官大量出血、肝肿大、血红细胞容积增加20%以上者可以诊断登革出血热。

    登革休克综合征:登革出血热伴有休克者 。

    三、鉴别诊断

    登革热应与流行性感冒、风疹,麻疹、猩红热、药疹相鉴别;与切昆贡亚热相鉴别(在东南亚容易误诊为登革热)。登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型的钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。

    治 疗

        治疗原则:早发现、早隔离、早就地治疗。具体治疗措施包括对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗(预防出血、休克、感染等)。

    一、治疗

    1.一般治疗及隔离:急性期卧床休息,给予流质或半流质饮食,在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。

    2.抗病毒治疗:在起病3~5天内(病毒血症期),可适当应用利巴韦林等抗病毒药物。

    3.对症治疗

    (1)高热时以物理降温为主。对出血症状明显的患者,应避免酒精擦浴。因水扬酸类解热镇痛药易引起出血或Reye综合征,且可诱发G-6PD缺乏的患者发生溶血,应谨慎使用。婴幼儿高热(体温>39℃)时有惊厥的危险,可以使用醋氨酚,24小时不超过6次。剂量为<1岁,60mg/次;1~3岁,60~120mg/次;3~6岁,120mg/次,6~12岁,240mg/次。对于病毒血症严重的患者,可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次口服。

    (2)补液治疗,维持水电解质平衡。对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液,对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者,应及时静脉输液。依据病人脱水的性质给予补液治疗,如是等渗脱水,给予5%GS和生理盐水(1:2或1:1稀释)。需要补充的液体量应与丢失的液体量和电解质的量相等,每丢失正常体重的1%需补充10ml/kg,另外加上每天生理需要量。静脉补液量应依据血浆丢失的量和速度调整,通过测定血细胞比容,生命体征和尿量来判断血浆丢失量。然而,既使大量血浆丢失,替代性补液要慎重,以免补液过多,致使病情加重。对重症病例出现低钠血症或代谢性酸中毒,应早期应用碳酸氢钠或补充钠盐等。有低钾血症者及时补钾。
         当病人生命体征稳定,血细胞比容下降约40%时可考虑停止补液治疗。休克纠正后48小时可不需静脉补液。在补液治疗的后期,出现不能解释的血细胞比容下降可作为内出血的征象。

    (3)休克病例应快速输液以扩充血容量,并加用血浆和代血浆,合并DIC的患者,不宜输全血,避免血液浓缩。

    (4)有出血倾向者,可采用一般止血药物如安络血、6-氨基已酸、止血敏、维生素K等。对大出血病例,应输入新鲜全血或血小板,大剂量维生素K1静脉滴注,口服云南白药等,严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注奥美拉唑等。

    (5)有肝脏或心肌损害时,可给予硫普罗宁、甘利欣、肝泰乐、维生素C、肌苷等。

        6)脑型病例应及时选用20%甘露醇250500ml,快速静脉注入,同时静脉滴注地塞米松5~10mg,以降低颅内压,防止脑疝发生。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿,与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。

        7)其他对症治疗:白细胞低于3.0×109/L时可使用适量抗生素预防感染;如低于2.0×109/L可使用升白细胞药物。血小板低于20×109/L时,建议输注血小板,预防大出血。

    4.登革出血热的治疗

    以支持、对症治疗为主,注意维持水、电解质平衡。

    休克病例要快速输液以扩充血容量,并加用血浆或代血浆,但不宜输入全血,以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改善休克。

    有DIC证据者按DIC治疗。

    消毒隔离与个人防护

    1.所有病人均入住有完善防蚊措施的病房,并定期在房内灭蚊。

    2.限制现症患者进出病房。

    3.医护人员穿长袖白大衣进入病房,值班房有防蚊设施。

    登革热危重病人转诊制度

    为了加强传染源的管理,降低登革热的病死率,广州市实行登革热定点医院收治,由广州市第八人民医院及市卫生局指定的医院负责病人收治及危重病人抢救。

    危重病人转诊标准:

    具有严重的病毒血症且高热持续5天以上、WBC低于1.0×109/L、PLT低于20×109/L、ALT大于400IU/L、出血倾向明显、有血压不稳定者、脑炎脑病症状和体征、登革出血热等情况之一或两种以上者。

    对出现休克、脑水肿、多器官大量出血的病人,应及时就地抢救病人,并请专科医师会诊,待病情稳定后再转院治疗。


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